我院多学科协作成功救治一例危重型糖尿病乳酸酸中毒患者

发布人:奇趣统计官网发布时间:2010/10/4

    近日,宏力医院急诊科、重症医学科、内三科内分泌专业、血液透析室、普外科通力合作,成功救治了一例危重型糖尿病乳酸酸中毒患者。
    患者,景某某,男,65岁,长垣县苗占乡人。主因“恶心、呕吐3天,腹泻2天,急性腹痛4小时”于2010年09月08日就诊,入院前3天因不洁饮食出现恶心、呕吐;2天前出现腹泻、水样便,入院前4小时突然出现腹部持续性疼痛,伴有面色苍白,皮肤发凉,呼吸急促,腰痛明显,由于上述症状持续加重,急来我院。
    来我院急诊科后,患者病情迅速恶化,出现意识障碍,呼吸减慢,心跳骤停,患者生命危在旦夕。急诊科医护人员凭着娴熟的抢救技术马上组织抢救:心肺复苏、紧急气管插管术、呼吸机辅助呼吸,以及强心、升压、阿托品等抢救药物的应用,并进行血气分析等一系列生化检查。经急诊科医护人员的紧急抢救处理,5分钟后患者心跳恢复,呼吸好转,在升压药物维持下,收住我院重症医学科(ICU)。
    入住ICU五十分钟后,患者又突然出现心率减慢,33次/分,逸博心律,血压下降至63/39mmHg,意识丧失,大动脉搏动消失,心音不能闻及,病情再一次把病人推到了死亡的边缘。ICU医护人员马上实施胸外心脏按压,应用阿托品、肾上腺素等抢救措施。5分钟后恢复窦性心律,血压正常,抢救成功。
    病人到底得的是什么病?为什么会反复出现心脏停跳和心脏抑制?和急性持续性腹痛有无关联?下一步该如何诊治?这些问题都必须在最短时间内找到答案。再次询问家属,患者既往“糖尿病病史12年”,长期服用“腺苷钴胺、苯乙双胍、格列苯脲”治疗,有长期吸烟史,有“慢支”病史多年,戒烟12年,否认其他疾病史。入院后急诊生化回报:血糖9.05mmol/L,血钾6.46mmol/L, 碳酸氢盐<5mmol/L,低钠、低氯血症,心肌酶谱及肾功能异常,肝功能及淀粉酶正常;血气分析:PH 6.629,动脉氧分压(吸氧状态下)294mmHg,二氧化碳分压26.6mmHg, 碳酸氢根2.8mmol/L,剩余碱<-30mmol/L;心电图示:窦性心律88-105次/分,右束支传导阻滞。ICU马上组织院内相关专业的会诊。
    经过紧急会诊,普外科排除了急腹症,内分泌专业认为:患者糖尿病12年,长期服用苯乙双胍,近1年来苯乙双胍每日超剂量应用(每日7片)。入院前患者虽出现恶心呕吐腹泻症状,但为控制血糖仍原量服用苯乙双胍,入院后查PH 6.629,碳酸氢根小于5mmol/L,属于严重代谢性酸中毒,阴离子间隙43mmol/L,明显升高,说明体内有机酸大量聚集,结合患者在机体脱水的情况下仍超剂量应用最易发生乳酸酸中毒的苯乙双胍,患者的第一诊断为2型糖尿病合并重度乳酸性酸中毒。在以急性腹痛为首要表现的非腹腔脏器疾病中,以酸中毒引起者并不少见,本例患者急性持续腹痛为严重酸中毒所致;肌酶升高也与严重酸中毒有关;急性肾功能损伤与失水、血容量不足、血压下降有关;高血钾与严重酸中毒致钾细胞外转移有关,也与血容量不足、血液浓缩、肾功能不全有关,而高钾和严重的酸中毒是导致致使心脏停跳、心搏抑制的主要原因。抢救的重点为:补足血容量,应用碱性药物纠正酸中毒,处理高钾,清除体内聚集的乳酸,防治心肝肾脑功能不全。在ICU医护人员的积极抢救治疗的同时,又联系血液净化室,对患者行血液透析滤过,以达到清除乳酸,纠正高钾,纠正酸中毒,防治肾功能进一步恶化的目的。在多学科多专业快速协同诊治下,患者病情很快得到了控制,神志转清,心率、血压、呼吸正常,高钾缓解、酸中毒纠正,肾功能好转,拔除气管插管转内三科进行后续治疗。
    在内三科,内分泌专业的医护人员对患者进行了饮食管理及糖尿病健康教育,调整了降糖方案,并对急性肾功能不全进行了后续治疗。为了促进年轻医师快速成长,科内还对这一特殊病例进行了全科讨论和业务学习。在医务人员的精心治疗和护理下,患者康复出院。
    出院之际,患者动情地说:感谢给我抢救和治疗的所有医生和护士,如果没有你们,我可能就不在人世了,宏力医院给了我第二次生命,我永远不会忘记,并表示一定要劝更多的糖尿病患者正规治疗,避免自己的不幸再次重演。
    这是一个特殊的病例,严重乳酸酸中毒致使高钾并导致心脏停跳者临床报道不多,经过宏力医院急诊科、重症医学科、内三科内分泌专业、血液净化室、普外科等医务人员和相关科室人员的的共同努力,使命悬一线的患者一次次渡过险关,完全康复,这足以让宏力医院的医务人员感到欣慰。

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